ERP 2.0 voor gezondheidzorgorganisaties (deel II)

De zorgvraag stijgt en de zorgkosten ook. De politieke en maatschappelijke druk op toegankelijke en goede zorg én tegelijkertijd de noodzaak tot beheersing van kosten wordt groter. Premier Mark Rutte en minister van financiën Jan-Kees de Jager spreken over de zorg als een ‘kwantitatief onbeheersbaar koekoeksjong’. Een mogelijke oplossing is verdere verbetering van de samenwerking tussen zorgverleners en zorgverzekeraars. Je zou kunnen stellen dat dit kan door zorgcontrolling en het regionaal verzekerings technisch resultaat (R-VTR) naar elkaar toe te laten bewegen.

In het vorige thema over ERP 2.0 gebruikte ik het begrip “zorgcontrolling”. Hiermee bedoel ik de neerslag van de productie en de inzet van materiaal, technologische hulpmiddelen, facilitaire voorzieningen en personeel van zorgorganisaties in het ERP 2.0-systeem. Dit betreft gegevens van alle individuele zorgpaden, de relatie tussen deze zorgpaden, niet zorgpad gebonden diagnostische en medisch specialistische verrichtingen en de bedrijfsvoering. En, het betreft zowel gegevens uit het heden en verleden als van in de toekomst geplande en begrote zorgactiviteiten.

Door het EPD op diverse punten verticaal te integreren met het ERP 2.0-systeem en de uitgebreide controlling-mogelijkheden daarvan te gebruiken, is informatie snel en gedetailleerd beschikbaar. Er is real time inzicht in inzet, aantallen, kosten, opbrengsten, tijdsmetingen (doorlooptijden en wachttijden) en medische informatie, waardoor managers met behulp van tooling – resultaat – gericht kunnen sturen.

En dat alles niet langer op het niveau van het specialisme of de afdeling maar op zorgpaden en niet zorgpad gebonden trajecten. Die ‘individuele maar modulaire zorgtrajecten’ zullen in totaal minder dan 30% van de zorgverlening omvatten. De modulen komen veelal ook voor in zorgpaden. Daarom leiden verbeteringen van zorgpaden als vanzelf ook tot verbetering van overige zorgtrajecten. Door verdere ontwikkeling van kennis en technieken in de zorg zullen meer zorgtrajecten in zorgpaden kunnen worden gegoten.

Horizontale en verticale integratie
Integrale bedrijfsvoering kent twee dimensies (zie figuur 1). Enerzijds wat wij noemen de horizontale integratie. Dan gaat het om het integraal benaderen van ondersteunende werkprocessen; denk aan inkoop, logistiek, financiën en HRM-processen. De tweede dimensie is de verticale integratie. Daarbij gaat het om het integreren van het primaire proces en ondersteunende processen. Denk daarbij aan het:

  • eenmalig invoeren in een systeem van een medewerker, waarbij ook de autorisatie in het EPD wordt geregeld. Momenteel worden medewerkergegevens op meerdere plekken beheerd;
  • integraal plannen van medewerkers en andere middelen – waaronder behandelruimtes – levert besparingen op die aanzienlijk kunnen zijn;
  • schoonmaken van bedden op de verpleegafdeling zelf. Het EPD weet vroegtijdig wanneer de patiënt overgeplaatst of ontslagen wordt. De integratie met het ERP 2.0-systeem zorgt ervoor dat ‘de servicemedewerker aan de andere kant van het bed klaar staat’. Hierdoor kan er efficiënter en hygiënischer worden gewerkt. Eenzelfde business case geldt voor het beheer van infuuspompen. Hierbij hoeven vervolgens ook nog eens minder pompen aangeschaft te worden en gaan er minder stuk gaan.
  • combineren van data over inhoudelijke effectiviteit van behandelingen en kosten van diezelfde behandelingen, kan de zorgverlener of behandelaar helpen om gerichte, op maat gesneden besluiten te nemen over het vervolg van het zorgtraject.

 

Figuur 1: horizontale en verticale integratie

De baten voor horizontale integratie – dus de procesgerichte benadering van ERP 2.0 (en ook EPD) – zijn al interessant. Dit blijkt uit terugverdientijden van slechts enkele jaren. Van verticale integratie wordt nog meer verwacht en wij zien dat in business cases en praktijkgevallen ook al bevestigd voor zowel ziekenhuizen als GGZ-organisaties.

Kosten en resultaten per zorgpad
In de VS zijn kosten van de gezondheidszorg meer dan 17% van het BBP en ook daar blijven ze maar stijgen. In Nederland streven we naar 10% – en daar zitten we al boven. Verklaringen hiervoor zijn niet moeilijk te vinden. De medisch technische ontwikkelingen – er kan steeds meer – en in toenemende mate ook de dubbele vergrijzing zijn de belangrijkste redenen voor de verdere volumegroei en kostenstijging. Perverse prikkels dragen ook bij:

  • de patiënt draagt nauwelijks verantwoordelijkheid, betaalt niet zelf en heeft – vooralsnog – weinig zicht op kosten;
  • verzekeraars en (lokale) overheden betalen zorgverleners voor DBC’s of enkelvoudige (curatieve) activiteiten die uitgevoerd worden in plaats van bij een patiënt of in een wijk/regio bereikte – ook preventieve – gezondheidsresultaten. Dit remt ook nog eens innovaties en efficiëntieverbeteringen. De moeizame introductie van ehealth is hier een sprekend voorbeeld van.

Daarnaast is er nog een reden voor de almaar stijgende kosten: het systeem waarmee deze kosten worden beheerst. Botweg gezegd, is er een groot gebrek aan inzicht in kosten van te leveren of geleverde zorg voor de patiënt of een wijk/regio. En die kosten kunnen vaak niet worden afgezet tegen de gerealiseerde opbrengsten. Initiatieven zijn gericht op het in kaart brengen van kosten en baten op individueel niveau, terwijl er in het overkoepelende systeem veel meer te winnen is door focus op gezondheidswinst of verbetering van kwaliteit van leven en de waardering daarvan.

Wat de zaak erger maakt, is dat partijen in de gezondheidszorg verschillend tegen kosten aankijken. Als politici, ambtenaren en verzekeraars praten over kostenreductie, bedoelen ze de uitgaven van overheden en verzekeraars aan zorgorganisaties. Dat is wat anders dan de kosten die zorgorganisaties maken voor het verlenen van zorg. Bezuinigingen van boven af, verlagen de relatieve uitgaven van verzekeraars en overheden. Deze regulering verlaagt niet de werkelijke kosten van de te leveren zorg. Zorgverleners hebben namelijk de toewijzing van hun budgetten aan specialismen en afdelingen veelal niet gebaseerd op de werkelijke inzet van middelen om de benodigde zorg te leveren, maar op de vergoeding ervan. En die vergoeding is gebaseerd op historische, dus veelal niet (meer) geldende feiten over de intensiteit van de zorgverlening en inzet van middelen.

Door verticale integratie van EPD en ERP 2.0 kunnen kosten, opbrengsten en kwalitatieve resultaten van (horizontale) zorgpaden beter zichtbaar worden gemaakt. Dit is een aanmerkelijke verbetering ten opzichte van de analyse van de (verticale) kosten en opbrengsten van een specialisme, afdeling of zelfs RVE. Momenteel maakt men al wel gebruik van de kostenplaatsenmethode of van activity based costing in combinatie met zorgprofielen. Dit geeft al enig inzicht. ERP 2.0 en met name de integratie met het EPD, vereenvoudigt dit en verbetert de snelheid, gedetailleerdheid en integratie van de informatievoorziening.

Meten om te verbeteren
Het is een bekend axioma dat wat niet gemeten wordt, ook niet verbeterd kan worden. Als zorgverleners de kosten niet op zorgpadniveau inzichtelijk hebben, zijn ze ook niet goed in staat om procesverbeteringen te koppelen aan kostenverlaging. Hierdoor worden onvoldoende systematische en duurzame kostenbesparingen gerealiseerd. In plaats daarvan wenden managers zich onder druk van zorgverzekeraars en overheden tot relatief simplistische acties, zoals het bezuinigingen op dure afdelingen, personeel en middelen. Maar ingrepen onder druk van zorgverzekeraars en overheden op uitgaven op kostenplaatsen of op specifieke kostensoorten, realiseren slechts marginale besparingen. Vaak leiden ze tot hogere totale systeemkosten en slechtere resultaten. Zo leidde de introductie van DBC’s eerder tot een kostenexplosie dan tot (relatieve) kostenreductie en de beoogde mogelijkheden voor kostenbeheersing. Als wordt bezuinigd op uitgaven voor huisartsen, worden activiteiten verschoven naar duurdere schakels in de keten zoals de ziekenhuizen waardoor de systeemkosten stijgen.

Gebrek aan kennis van kosten leidde ook tot ‘kruissubsidies’ tussen DBC’s. Sommige DBC’s worden royaal vergoed en andere zijn niet rendabel (te krijgen). Naast onwenselijkheden zoals “upcoding” introduceren deze subsidies verstoringen in het aanbod en de efficiëntie van de zorg. Het onvermogen om kosten van zorgpaden goed te meten en te vergelijken, vertraagt namelijk de verschuivingen naar reële vergoedingen.

Bovenstaande betekent ook, dat effectieve en efficiënte zorgverlening onvoldoende wordt beloond terwijl er tegelijkertijd te weinig stimulansen zijn om inefficiënte of ineffectieve zorgpaden of zelfs zorgverlening te verbeteren. Zorgverleners verlagen soms zelfs hun inkomsten en rendement als ze procesverbeteringen introduceren waardoor ze betere of goedkopere zorg kunnen leveren. Zonder goede kennis van kosten, opbrengsten en kwalitatieve resultaten van zorgpaden:

  • zal het effect van de op zich wenselijke marktwerkingen geheel te niet worden gedaan en net als de introductie van de DBC’s zelfs kostenverhogend werkte;
  • bevinden de zorgverleners zich in een arena waarbij overheden en zorgverzekeraars de spelregels bepalen en het speelveld verkleinen;
  • vernietigen zorgverleners waarde als ze zich te veel richten op die DBC’s die wel goed renderen;
  • worden kosten verschoven naar andere zorgpartijen in de keten en/of worden niet-effectieve kostenbesparingen gedaan;
  • leidt toename van de zorgvraag voor inefficiënte en niet transparante deelsystemen tot onvoorspelbaar gedrag van het gehele gezondheidszorgsysteem;
  • kunnen we geen antwoord geven op de fundamentele vraag: hoe betere resultaten te leveren tegen lagere totale kosten.

Door meer inzicht te krijgen in kosten en resultaten van zorgpaden kunnen we hier verandering in aanbrengen. Dit vereist geen medische wetenschappelijke doorbraken of nieuwe overheidsregelgeving. Het vraagt gewoon efficiënte maar integrale werkwijzen om de kosten nauwkeurig te meten en ze af te zetten tegen de resultaten. Daarbij worden patiënten en hun zorgvraag en de weerslag hiervan in zorgpaden onderwerp van analyse en niet de kostensoorten en kostenplaatsen.

Volgens Porter en Kaplan (ref. 1) is inzicht in resultaten en kosten van zorgpaden een goede basis voor de benodigde innovaties en efficiëntieverbeteringen in de gezondheidszorg. Zij omschrijven het doel van het gezondheidszorgsysteem als het verbeteren van de ‘waarde’ die aan patiënten wordt geleverd. Die waarde wordt gemeten in termen van patiëntgerichte resultaten per uitgegeven euro. Het is niet de diversiteit of het volume van de DBC’s maar de toegevoegde waarde in gezondheid of kwaliteit van leven. Meer zorg of duurdere zorg zijn dan niet perse betere zorg.

Verbeteren van geleverde ‘waarde’
Porter zegt dat het verzekeringsgedeelte van de gezondheidszorg in Nederland goed geregeld is, maar dat het grote gevaar bestaat dat verzekeraars nu vooral op kosten gaan concurreren, en niet op kwaliteit omdat er nog onvoldoende duidelijkheid is over die kwaliteit. In de visie van Porter streven zorgorganisaties nu nog te weinig naar waardecreatie voor patiënten. Zij zoeken met name opbrengsten en schuiven met kosten zonder dat dit per se altijd aan de dienstverlening ten goede komt.

Als zorgorganisaties weten wat zorgverlening kost en wat de resultaten zijn van zorgpaden (en zorgtrajecten) dienen er nog aanvullende prikkels te komen voor de implementatie van innovaties en efficiëntieverbeteringen. Dit moet bij voorkeur op regionaal niveau omdat verschuivingen van kosten of activiteiten binnen de keten juist tot hogere systeemkosten kunnen leiden. In dat kader vind ik de relatie met het (regionaal) verzekerings technisch resultaat (R-VTR) en onderstaande gedachte van professor Guus Schrijvers interessant (ref 2).

Verzekerings Technisch Resultaat (VTR)
Indien de uitgaven van een verzekerde in een jaar lager zijn dan de premie-inkomsten, dan boekt een zorgverzekeraar op die verzekerde een positief Verzekerings Technisch Resultaat (VTR). Zijn ze hoger, dan ontstaat er een negatief VTR. Uit een positieve VTR kan de zorgverzekeraar de uitgaven dekken voor andere verzekerden met een negatieve VTR. Ook kan zij daaruit overheadkosten betalen en eventueel winstuitkeringen doen. Het VTR draagt bij aan de dekking van overheadkosten van de verzekeraar.

Zorgverzekeraars in Nederland mogen wettelijk geen positieve of negatieve VTR hebben aan het einde van een boekjaar. Heeft een verzekeraar veel verzekerden met een positieve VTR, dan kan zij uit met een lagere nominale premie en heeft zij een betere concurrentie positie.

De Nederlandse zorgverzekeraars hebben experts in dienst die de VTR berekenen voor specifieke subgroepen van bijvoorbeeld collectieven. Maar ook van gebieden met een sterke eerste lijn zoals in nieuwbouwwijken kennen zij vaak de VTR voor de totale wijkpopulatie. Het VTR is een uitstekende uitkomstmaat voor zorgonderzoek, dat innovaties op wijk- of regioniveau evalueert. Zo is bijvoorbeeld de vraag interessant, of regionale ketenzorg voor COPD-patiënten het Regionaal-VTR van deze groep gunstig beïnvloedt.

Doetinchem wil Populatie Gebonden Bekostiging voor ouderenzorg: Menzis doe je mee?
De Westelijke Achterhoek begint achter Arnhem en loopt tot voorbij Doetinchem. Voor deze regio functioneert sinds woensdag 9 november 2011 een netwerk zorg en welzijn voor kwetsbare ouderen. Toen ondertekenden zorgorganisaties een intentieverklaring om dat netwerk voor kwetsbare ouderen vorm te geven. Guus Schrijvers stelde in zijn ‘feestrede bij de ondertekening’ voor dat Menzis het Verzekerings Technisch Resultaat (VTR) van Westelijk Achterhoekse 65-plussers over 2010 bekend maakt voor zowel de Zorgverzekeringwet als de AWBZ. Hij daagde de regionale zorgorganisaties uit om voorstellen rond kwetsbare ouderen te bedenken, waardoor ‘de geleverde waarde’ en het VTR van Menzis wordt verbeterd. Hierdoor kunnen goed presterende zorgorganisaties navenant worden beloond.

Zorgcontrolling en Regionaal Verzekerings Technisch Resultaat (R-VTR)
Via zorgcontrolling achterhalen we kosten en resultaten van zorg op zorgpadniveau. Op regionaal en wijk-niveau weten we welke zorg gevraagd gaat worden en wat we er in totaal voor willen en kunnen betalen. Dan zou je zeggen, dat zorgverzekeraar en zorgverleners samen in staat zijn veel innovaties en efficiëntieverbetering te realiseren.

Hans ter Brake, november 2011

Dit artikel is gebaseerd op:

  1. The Big Idea: How to Solve the Cost Crisis in Health Care van Michael Porter en Robert S. Kaplan, in Harvard Business Review, september 2011, http://hbr.org/2011/09/how-to-solve-the-cost-crisis-in-health-care/
  2. Nieuwsbrieven van de Unit Zorginnovatie van het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde. Het begrip VTR wordt uitgelegd in Nieuwsbrief nummer 550, 30 oktober 2011. Het item over de regio Doetinchem staat in Nieuwsbrief nummer 462, 13 november 2011. Alle edities tref je aan op: www.integratedcare.nl.

Eerder gepubliceerd via PinkRoccade Healthcare.

Advertenties

One thought on “ERP 2.0 voor gezondheidzorgorganisaties (deel II)

  1. Pingback: Besparen met ehealth – deel I | Hans ter Brake

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

w

Verbinden met %s